看超声看的头大，所以今天来聊一聊主动脉瓣钙化（Aorticvalvecalcification,AVC）。
位于左心室和主动脉交界处的主动脉瓣膜，其功能由复杂的、高度分化和高度响应（机械和生物学）的动态宏观组织和微观结构实现，其中无血管的主动脉瓣叶由纤维层（靠近主动脉侧），中央层（海绵体）和心室层组成。通常，瓣叶的厚度≤1mm，由外表面的瓣膜内皮细胞（Valveendothelialcells,VECs）；瓣膜间质细胞（Valveinterstitialcells,VICs），＜5%的平滑肌细胞，以及成肌纤维细胞组成的三层构成。如下图：（记住这些缩写~）
图1主动脉瓣叶的分子结构。其中，VEC可限制炎症细胞浸润和脂质积聚；纤维层最接近主动脉侧，包含I型和III型纤维状胶原，并具有承重功能；海绵层/海绵体内含有糖胺聚糖（GAG），当在心动周期中发生剪切和变形时，GAG可润滑纤维层和心室层；心室层则含有弹性蛋白纤维以减少径向应变
正常瓣膜细胞和基质结构可因暴露于生物化学（高胆固醇血症，高血糖）或机械应力（高血压）而受到破坏（机械应力升高或剪切应力降低均会引起内皮破坏，譬如不存在冠脉血流的无冠瓣瓣叶，因剪切应力较低，通常第一个受损）。这其中，覆盖在冠窦和瓣叶表面的单层VEC与主动脉内膜表面的内皮细胞并不相同。即便单看瓣叶本身，覆盖纤维层和心室侧的VECs还分别具有不同的基因表达谱，因此VEC可能有助于调节瓣膜钙化，纤维层的VEC有望促进钙化，而心室面的VEC则下调钙化。与之相反，VICs则为异质细胞的集合，具有成纤维细胞、平滑肌细胞和成肌纤维细胞的可变和动态特征，在正常的主动脉瓣膜中，大多数VIC表现为成纤维细胞表型，但当受到某些生物力学或生化刺激时，会被激活表现出成肌纤维细胞表型，出现收缩特性以及增加蛋白质合成。在某些刺激下，VIC还可表现出成骨细胞的表型。有趣的是，老年成人的瓣膜VIC密度仅为胎儿的10%，胶原蛋白纤维也会随着年龄的增长逐渐增加排列，这证实成年后瓣膜结构仍不断“蠕变”，并与瓣膜游离缘顶端逐渐变硬相符。（人老瓣膜先老~）
图2涉及VIC的主动脉瓣钙化机制的假说，目前尚不清楚这些途径是相互排斥还是叠加的，及其程度（细胞凋亡/营养不良/被动钙化理论，骨化/主动钙化理论）
图3主动脉瓣钙化的分子、细胞和生物力学机制（注意钙化大多数位于纤维层）
因此药物治疗有了两个总体方向：1）抑制钙化调节剂；2）主动脉瓣叶组织中的诱导吸收剂。然而，即使靶向治疗成功（不靶向就连骨组织一块破坏了），矿物质吸收后也会留下破损的小叶。
图4正常主动脉瓣和严重钙化者的比较，注意严重钙化者的组织病理切片显示存在纤维化组织和钙化结节，多余的纤维化组织会使组织增厚，而钙化结节则会改变小叶的正常结构
图5主动脉瓣膜纤维钙化过程中与性别有关的信号通路。蓝线代表男性，红线代表女性，绿线代表通用信号通路（所以为什么说男性患者钙化多见~）
主动脉瓣或者血管的钙化沉积通常类似骨，在早期观察中，即被描述为类似骨骼的成分，但其组成成分究竟为何？例如磷酸钙已知就有超过10种不同的存在阶段/形式，斑孔雀、螳螂、虾外骨骼的一部分也是由磷酸钙组成的，但与血管和瓣膜钙化沉积并不相同。电子显微镜下显示，主动脉瓣叶的无机钙化病变具有以下三种结构，如下图6，最常见的结构是nm至5um圆形颗粒，由钙、磷酸、氧和镁组成，由从中心沿径向的同心矿物质层组成。（注意这种主动脉瓣叶中的球囊矿物颗粒在组成和结构上，与基质囊泡完全不同）
图6主动脉瓣钙化的纳米结构和组成。（A）钙化颗粒；（B）钙化纤维；（C）钙化颗粒的纤维照片，注意钙化球；（D）穿过钙化球形颗粒的电子显微镜图像；（E）球形颗粒（红色箭头），紧密无定形磷酸钙（白色箭头）和胶原蛋白纤维（黑色箭头）；（F）和（G）钙化球形颗粒的电子衍射图
另两个常见结构是钙化纤维和致密钙化，具有这些结构的大多数钙化病变可能是由于退行性变/营养不良钙化造成的，尽管有报道称13%的钙化病变具有成熟的层状骨组织特征，但大多数缺乏纳米级骨组织表现。有意思的是，钙化病变中的大多数矿化物质不会与胶原纤维互相作用，相反会保持自己的独立结构特征。
图7骨骼与主动脉瓣钙化病变特征比较。与不均匀的主动脉瓣钙化相比，骨骼的层次和结构要有序得多
今天就姑且聊到这了，最后看一个，3D打印出的培训测试用主动脉瓣钙化模型。笔者今晚重新开始听了《极乐净土》，神曲不愧是神曲~无限循环~~
本视频有声音，点开需谨慎》》》
视频13D打印的主动脉瓣狭窄模型。使用一名71岁女性患者的CT数据，为了准确模拟真实的钙化，使用3D-打印机堆积0.75mm的三角形创建了人工钙化。模拟的钙化病变较脆，可轻易使用手术器械压碎，因此可用于训练精密的手术技巧
引用文献：
1.FrancesoSturla,MattiaRonzoni,MattiaVitali,etal.Impactofdifferentaorticvalvecalcificationpatternsontheout